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第四部 改变的契机
第十三章 创伤与二度学习
桑芝是逃离高棉到美国的难民，当她听到三个儿子吵着要买AK—四七玩具枪时大吃一惊。三个儿子年纪分别是七、十、十二岁，买玩具是因为现在学校流行玩一种叫波弟的游戏：名叫波弟的坏蛋拿着半自动机枪扫射一群孩子，最后举枪自裁。有时候游戏会以另一个方式结局：孩子们杀了波弟。
这个游戏是真实故事改编的，那是一九八九年二月十七日发生在加州史塔顿克利夫兰小学的一出悲剧。当天早上一、二、三年级下课时，派区克•波弟（约二十年前上过同一小学）走到操场边，对着数百名正在游戏的小孩疯狂扫射近七分钟，最后举枪自杀。警察赶到时，发现五位小孩奄奄一息，二十九名受伤。
短短的七分钟在孩子的记忆里却留下不可抹灭的痕迹，事发后几个月，该校小朋友自然而然玩起所谓的波弟游戏。我小时候就住在那附近，事发后五个月首次造访该校。虽然那些恐怖的弹孔、一滩滩的血渍、模糊的血肉碎片都已清洗干净，重新粉刷，但波弟的阴影依然笼罩校园。
遭此事件破坏严重的不是学校建筑，而是师生的心理。最显著的后遣症是只要有一点风吹草动，那个事件便会在人们心中无比清晰地重演一遍。有个老师告诉我，当学校宣布圣派区克日将届时，立刻引起一阵恐慌，有些学生竟然想到是要纪念凶手波弟。
另一位老师说：“每次听到救护车开往附近一家疗养院，所有人的动作都停下来。小朋友全竖起耳朵倾听救护车是否会在校门口停下来。”有一两个月的时间很多孩子都不敢看厕所的镜子，因为谣传有妖怪藏在那里。还曾有一个女孩惊慌地跑到校长室，一路嚷着：“我听到枪声！我听到枪声！”事后发现是操场球柱上铁链的声音。
很多小孩变得很神经质，好像随时在防备类似事件重演。下课时有些人会躲在门边，不敢到操场上玩。有些总要成群结队才敢玩，还人派一人当守卫。长达数月的时间很多人都避开那个死过人的邪门地点。
不仅如此，可怕的记忆更化为恶梦侵扰小孩子的睡眠。除了模拟该事件的梦魔外，有的恶梦让孩子充满焦虑，惟恐自己不久就要死去。甚至有的小孩为了怕作梦而睁着眼睛不睡觉。
这些症状正是心理治疗师所谓的创伤后压力异常症。史宝塞•伊斯是这方面的专家，他分析这种异常症的特质是“挥之不去的事件记忆，浮现的形式可能是暴力行为的片断，如拳击、刀刺、枪击等。而且常常是强烈是知觉经验——枪击时的声、光或硝烟味，受害者的尖叫声或突然的静默，血花四溅，警车的声音等。”
神经科学家现在已知道，这些恐怖鲜明的事件片段深烙在情绪路径而成为记忆。异常症的形成是因为杏仁核过度被刺激，迫使鲜活的记忆不断侵入知觉层面。于是脑部变得极度敏感，只要发现类似事件可能重演的迹象，随时准备发出警讯。这种草木皆兵的高度警戒状态是所有情感创伤的特征，包括童年时期肉体不断被虐待的人。
任何可怕的经验都会造成杏仁核的过度刺激，不管是火灾、车祸、地震、飓风、被强暴、被抢劫，每年都有许多的人遭遇这些不幸，脑部多少会印下创痕。暴力行为的受害者草木皆兵的情形特别严重。根据心理专家怀集的实际案例，有一个人脑部被不名人士重击，事后他走在街上一定选择走在老妇人的前面。另有一名妇女进电梯时被尾随的歹徒持刀逼到无人居住的楼层，事后好几个星期她不但不敢再坐电梯，甚至连地下道或任何对开的空间都不敢进去。有一次她在银行里看到一个人把手伸进外套里面，动作与歹徒十分相似，唬得她落荒而逃。
有些恐怖的洛痕及其后遣症会持续一辈子，大屠杀后幸存的犹太人就是最明显的例子。根据研究，事隔近半个世纪后，那些经历过饥饿与集中营的恐怖经验，目睹亲人被屠戮的人，记忆依然鲜活如昨。三分之一的人经常活在恐惧中，近四分之三的人看到或听到任何能引起联想的事物就会感到焦虑：包括制服、敲门声、狗吠、烟囱冒烟等，约60％的人几乎每天想到五十年前的浩劫，较严重有十分之八仍常做同样的恶梦。一位幸存者说：“如果你待过奥斯维兹而不会做恶梦，那你就不正常了。”
凝结的恐怖记忆
下面是一个四十九岁的越战退伍军人的自述，关于他二十四年前在遥远异乡的经历：
我根本无法抛开那段记忆！各种影像细节鲜活地不断涌现，即使是无关紧要的事物也能唤起记忆：用力开门声、东方女人的身影、竹席的触感、炒猪肉的味道都能让我回到过去。昨晚我本来睡得还不错，到清晨突然暴风狂作，响起一声巨雷。我立刻惊醒，恐惧得无法动弹。当下便好像回到越南，寻时是雨季，我在站岗。我知道下一波饱击一定会打中我，而且必死无疑。我的手都冻僵了，全身却在冒汗，颈部根据汗毛直竖，心脏狂跳，仿佛就要窒息。这时我闻道一股硝烟味，突然扯到同队的洛伊的断肢……盛在一个竹盘子上，是越共送回来的……又是一阵雷电交加，我惊得跌下床来。
事隔二十余年，这段鲜活无比而又巨细无遣的记忆丝毫不减当年的恐怖。创伤后异常症患者的神经警戒系统超乎正常灵感，寻常事件也会被当作危机处理。第二章讨论过的情绪失控似乎是使这些记忆深印不减的主因，引发杏仁核夺权的事件愈是残酷、可怖、惊人，愈是难以磨灭。就脑部而言，似乎是因为极度的恐惧造成脑部化学物质的全物盘改变。一般的创伤后异常症案例都是导因于单一事件，事实上持续数年的暴行也会造成同样的结果，有些孩子长期受精神肉体或性虐待，也会出现类似的症状。
这方面脑部变化的研究做得最多的是美国创伤后异常中心，中心所在的退役军人医院收容了大量因越战或其他战役而受伤的患者，大部分的相关知识便是厂家这些退役军人得来的。同样的原理也可适用在受过严重情感创伤的儿童，例如前面提过的克利夫兰小学生。
出身耶鲁，现任该中心神经科主任的丹尼斯•查尼告诉我：“遭受重大打击的人会产生永久的生理变化。不管创伤的主因是战争、刑求或童年受虐引发的恒久恐惧，或是天灾、车祸之类的单一的事件，凡是无法控制的压力都会造成同样的生理冲击。”
这里的关键因素是“无法控制”。如果人在危急时刻觉得还可以努力做点什么，即使是再小的事，事后仍然比那些完全无助的人好过得多。无力感造成主观的错觉，仿佛事件远超乎个人的负荷。该中心临床精神病药物实验室放任约翰•克里斯多指出：“假想两个人同样被持刀歹徒攻击，一个知道如何自卫，一个却立刻想到‘我死定了’。后者发生创伤异常症的机率便比较大。当你自觉身陷险境而却完全无力脱逃，这时脑部便开始产生变化。“
无力感与创伤后异常症的关系早已经实验证明，实验方式是将两组老鼠放在不同的笼子里，分别给与同等的轻微电击（对老鼠而言相当强烈）。其中一个笼子设有一根杆子，老鼠只要一推杆子，两个笼子的电击立刻停止。经过数周的实验，两组老鼠被电击的次数与强度完全一样，可推杆关闭电流的老鼠并无显著的后遣症，只有另一支无助的老鼠脑部发生改变。再以前面提过的校园滥射事件，对那些亲眼目睹同学流倒地的孩子，或是在一旁无力阻止不幸发生的老师而言，无力感必然非常强烈。
边缘系统的疾病
几个月洛杉矶一场剧烈的地震将睡梦中的她惊醒，她在黑暗的屋子里惊呼寻找五岁大的儿子。母子俩在黑夜中相拥躲在门下，在饥寒交迫的几个小时中忍受一波又一波的余震。地震过后的几天，用力关门声都能让她吓得发抖，几个月后，她已没有那么容易受惊了。唯一残余的后遣症是丈夫不在时会失眠，因为地震当天只有她和儿子在家。
这种后天形成的恐惧感（最严重的型态便是创伤后遣症）源自脑部杏仁核周遭的边缘系统发生改变，其中最主要的改变发生在负责调节脑部儿茶酚氨（肾上腺素与正肾上腺素）分泌的蓝斑。这些神经化学物质能让身体在危急时刻动员起来，同时增强对特定事件的记忆。创伤后异常症患者的脑部变得过度敏感，如果面临的处境使他联想到引发原始创伤的经验，即使毫无危险，脑部也会分泌大量的化学物质以资因应。；这也是为什么克利夫兰小学生听到救护车的声音便会惊慌失措的原因。
蓝斑与杏仁核、海马回、下视丘等边缘系统关系密切，传达儿茶酚的路径直延伸到脑皮质。一般认为这些路径的改变造成创伤的症状，包括焦虑、愤怒、过度警觉、易悲易怒、随时准备战斗或逃跑以及强烈情绪记忆的烙印。
一项以战退役军人为对象的研究发现，有创伤后异常症状者，抑制儿茶酚的神经末梢较常人少了40％，显示其脑部发生恒久的改变，儿茶酚的分泌已无法控制。
此外，连接边缘系统麦收脑下垂的路径也会发生改变，脑下垂体负责调节亲皮质素的释放，这是一种紧急状况下促使身体战斗或逃跑的压力荷尔蒙。患者会分泌过多的亲皮质素，尤其是在杏仁核、海马回及蓝斑等部位，使身体在非紧急状态也做出紧急因应。
杜克大学精神医学专家查尔斯•聂梅洛夫告诉我：“太多的亲皮质素会使人过度反应，假设你是越战退伍军人，有创伤后异常症状，有一天在街上看到一辆车子发出爆炸声，亲皮质素便可能使你唤起原始创伤的感觉，你开始冒汗害怕，全身发冷颤抖，甚至浮现清晰的影像。一个人如果分泌过多的亲皮质素，也会有过度的惊吓反应。举例来说，如果你偷偷潜到某人身后，突然拍手，对方必然会吓一跳。但只有第一次才能见效，每三次四次便吓不到他了。亲皮质素过多的人到第四次惊吓的程度仍然不减。”
第三个改变是负责分泌内啡肽以减轻痛苦的荷尔蒙系统也变得过度敏感，这是杏仁核与大脑皮质共同作用的结果。这些具强烈麻木作用的脑部化学物质有点像鸦片或其他麻醉品，量极大时，对痛苦的忍受力会大为高。譬如说战场上受重伤的士兵手术时只需少量的麻醉剂，甚至比平民百姓受轻伤时更少。
创伤后异常症病患也有类似的情形，由于内啡肽的改变，患者再度遭受打击时可能会出现麻木不仁的现象：病人常无法感受快乐，表现出整体的情绪麻木，对别人、对人生都漠不关心。亲友可能会觉得这是同理尽的丧失。此外，病人可能有解离的现象，譬如说无法忆起事件发生时最重要的几分钟、几个小时或甚至几天。
神经系统的改变似乎也使患者更经不起打击。动物研究显示，幼时即使只是经验过轻微的压力，与未经压力的动物比较，长大后还是比较无法承受打击。也正因如此，经历同样的灾难后，有些人会产生创伤后异常症，有的人却不会。这是因为杏仁核本已处于草木皆兵的警戒状态，一旦证实兵临城下，自然会发出最刺耳的警铃。
这一切神经系统的改变可发挥短期的效益，以因应突发的危机，使身体维持高度警觉，随时准备做任何反应，无畏痛苦，承受艰难的体力负荷，简而言之，可表现出超高的韧性与承受力。但如果这种改变成为常态，好像汽车永远维持在高速档，短期的效益将变成长期的问题。当一个人面临创伤时，杏仁核相关部位发生改变，使得引发刺激的门槛大为降低，生活将变得处处是危机，看似不相干的事物也可能导致惊慌失措。
情绪再教育
这类创伤的记忆似乎会对脑部功能形成恒久的影响，使患者无法重新学习正常的反应模式以因应下一次打击，这时学习与记忆的机轮已遭扭曲——当然又是杏仁核作祟的结果。要克服这种后天习得的恐惧，有赖新皮质发挥功能。
心理学上有个名词叫恐惧制约，意指一事物本身丝毫无可惧之处，但因与心理上某可怕的事物联结在一起而变得可怕，查尼指出，动物经过恐惧制约的实验后，恐惧的现象可持续达数年之久。脑部学习、保留、执行此一恐惧反应的部位是介于丘脑、杏仁核与前额叶的路径，恰好是情绪失控时的作用路径。
一般人经恐惧制约而产生恐惧会随着时间消逝，这似乎是种自然的再学习过程，再次碰到以为可怕的事物时，自然可证明只是杯弓蛇影。譬如说一个小孩曾被一支牧羊犬追逐，从此怕狗。但接下来搬家了，邻居刚好养了一支很友善的牧羊犬，他有机会常狗玩，渐渐地自然就不再怕狗了。
创伤后异常症的病患则似乎失去这种再学习的能力。查尼指出，这可能是因为患者脑部发生严重的改变，以致每当出现原始打击仅些微相似情境，杏仁核便开始动员，更强化恐惧的机轮。也就是说，恐惧的事物永远不会与较平静的感觉配对，杏仁核再也不会较温和的反应模式。查尼分析消除恐惧是一种积极学习的过程，创伤后异常症患者这方面的能力显然已受损，导致情绪记忆的异常持久。
然而，只要给与适当的学习经验，这类患者还是有复原的希望。顽固的情绪记忆及其引发的思维与反应模式都可随着时间而改变。查尼指出，这个再学习的过程要靠皮质的作用。根植于杏仁核的原始恐惧不会完全消除，而须仰赖前额叶皮质强力压制杏仁核的过激反应。
“问题是要多久才能消除制约恐惧？”威斯康辛大学心理学家大卫生提出这个质疑。大卫生是第一个发现左前额叶皮质可抑制痛苦的人，在一项实验中他让人们先学会厌恶某种噪音，这是典型恐惧制约的形态，也是创伤后异常症的雏形，大卫生发现左前额叶皮质较活跃的人恢复得较快，显示皮质对消除后天恐惧的重要性。
一项关于犹太屠杀幸存者的研究，让我们对创伤后异常症的愈后有较乐观的看法，研究对象有四分之三在事隔半世纪后仍有明显的症状，但其中四分之一后来复原了，这似乎与患者的生活方式有关。未复原的人脑部显示创伤后异常症患者特有的变化，已复原者则没有，证明创伤后异常症的脑部变化可能是可逆转的，即使是最严重脑部烙印也可能除去。简而言之，这证明情绪路径是可以再教育的。
其中一个复原方式是前面提过的波弟游戏。透过多次的游戏，孩子得以安全地重新经历打击。这提供了两条治疗的方向：原始记忆可在焦虑程度较低的情境重复一次，透过这个减敏感法使其与较温和的反应联结在一起。孩子可以在心理上重写悲剧的结局，譬如说最后将波弟杀死，重拾对悲剧事件的掌控感。
经过严重的暴力事件的幼儿常会发明类似的游戏，第一个注意到这种现象的是旧金山的儿童精神治疗师雷娜泰尔。1973年加州某地发生一件绑票案，一群参加夏令营的孩子搭乘巴士要回家，途中被绑票长达二十七小时。
五年后，泰尔发现受害孩子还在玩绑＝票的游戏。有的女孩子会用芭比娃娃象征的游戏，事发当时孩子们紧拥着躲在一起，一个女孩一直感觉有人尿湿在她的身上，她玩的游戏便是不断地为芭比娃娃洗澡。另一个女孩玩的是芭比流浪记，重点是最后芭比必然安全归来。又有一个女孩玩的是更诡异的游戏：芭比掉入洞中窒息。
经历重大打击的成人可能会发生心灵麻木的现象，抹去事件的相关记忆或感觉，小孩的反应不同。小孩较少变得麻木，泰尔认为这是因为他们会用幻想、游戏、白日梦来回忆或重新思索事件的意义。这样做的用意似乎是避免强烈的记忆过度积压，到后来一发不可收拾。如果碰到的是看牙医之类的轻微事件，小孩子可能玩一两次游戏就可以了。如果是极可怕的打击，可能会透过灰暗单调的仪式不断重温。
透过艺术我们得以窥凝固在杏仁核的图像，因为艺术本身就是无意识心灵的媒介。我们的情绪中枢非常熟悉象征的意义以及佛洛伊德所谓的原始思考程序，熟谙比喻、故事、神话、艺术的意义。这也是经历创伤的孩子一个治疗的契机，他们不敢言宣的可怕记忆有时可透过艺术来表达。
伊斯提过一个典型的案例，一个六岁的孩子与母亲一同被母亲前男友绑架，绑匪将他们带到旅馆，命男孩躲在毯子里，之后便将母亲欧打致死。事后男孩当然绝口不提他在毯子后面听到、看到的景象，于是伊斯要他随便画一幅画。
他画的是一个眼睛奇大的赛车手，伊斯认为这支眼睛象征男孩窥视凶手的经历。几乎所有以历重大打击的孩子都会在艺术作品呈现这类影射的讯息，因此伊斯每次治疗都会先请小病人画画。强烈的记忆不仅一再入侵孩子的思维，更隐身在艺术创作后面。除此之外，画画本身也有治疗的效果，使患者开始重拾对事件的掌控感。
创伤与复原
艾莲约会时差点被强暴，当时她虽奋勇抵抗成功，事后那个人却不断骚扰她，不是三更半夜打电话胡说八道，威胁要对她不利，就是到处跟踪她，让她不知所措。她也曾报警，警方却不理不睬，理由是“对方未采取任何行动”。最后她决定寻求心理治疗，这时她已有创伤异常症的症状，杜绝任何社交活动，绝少出门。
提出这个案例的是哈佛精神治疗师贺曼，她研究勾勒也创伤后异常症的三个复原步骤：一是恢复安全感，二是回忆创伤的细节，检讨打击所带来的痛苦，三是重建正常生活。这个三部曲反映了情绪中枢的再学习经验，颇符合生物学的逻辑。
第一步重拾安全感，可解释为设法安抚过度畏惧敏感的情绪中枢，以便接纳新的学习以验。方法是让病人了解神经质、恶梦、过度警觉、易慌乱都是创伤后异常症的症状，使病人觉得这些症状并不是那么可怕。
其次，应协助病患重拾对事件的掌控感，直接消除当时的无力感。以艾莲为例，她便动员了朋友与家人来保护她，并说服警方采取行动。
病患的不安全感不只是恐惧危险临头，而是属于内在的不安全，由于患者警觉系统变得高度敏感，常会感觉无法控制自己的身体与情绪。
这时可藉由药物来恢复患者的信心，摆脱莫名的焦虑、失眠、梦魔的桎梏。药学界希望将来能设计一种药物，专门针对杏仁核与相关神经路径的伤害对症下药，目前的芗多只是针对脑部的部分改变，如针对血清促进素的抗抑郁药，或抑制交感神经系统的心得安。此外，也可让患者学习松驰法来消除紧张，让受损的情绪中枢了解生命并不是永不止歇的威胁，让患者重获创伤前的安全感。
另一个治疗步骤是请患者在安全感下重述事件的经过，在这个过程中患者的记忆开始产生两方面的改变：记忆的情绪意涵对情绪中枢的影响。患者重述的步调非常奇妙，似乎要模仿经历同事件但未发生创伤后异常症的人们的脑部发展，患者内心仿佛有一个可以微调的时钟，一下子让患者回到鲜明事件当刻，突然又穿插一大段空白，患者通常在几个星期及至几个月内几乎记不得事件的经历。
这种进出记忆的现象，似乎是为了让患者在自然回忆的过程中，学习新的情绪反应。贺曼指出，病情较严重患者可能在重太空的过程中引发极度的恐惧，这时治疗者应该协助他调整到可忍受的步调，以免阻断情绪学习的机会。
通常治疗医生会鼓励患者在重述时力求鲜明，追忆出每一个可怕的细节，不只要详述患者看到、听到、闻到、感觉到的东西，还包括他的反应，如此可将感觉纳入皮质的控制范围，使患者的么应变得更可理解。这个情绪的二度学习主要是透过重温事件经过的方式，不同的是这次是在一个安全的情境与治疗师的陪伴之下。这也等于向情绪中枢宣示：与创伤记忆相联结的不一定是无止境的恐惧，也可以是安全感。
前面提到那个目睹母亲被杀的六岁孩子，他后来便不再画画了，而是与治疗师伊斯玩游戏，并渐渐建立起友谊。经过很长一段时间，他才开始重述事件的经过，刚开始叙述的方式很固定，每一次都一样。但慢慢地变得比较坦白而自由，叙述时身体也不再那么僵硬。同时他做恶梦的次数也渐渐减少，伊斯认为这是一种“掌控创伤”的表现。然后他们谈话的内容渐渐不再只是专注在创伤与
恐惧，也会谈谈小孩新生活的日常事物。到后来小孩终于摆脱事件的阴影，只谈日常生活的情形。另外，贺曼也提到哀悼的重要，这可以是痛惜身体受伤、亲人逝去、关系破裂、懊悔没有采取行动拯救某人，或只是遗憾对人不再能够信赖。哀悼的仪式具有很重要的意义，显示患者已具有摆脱创伤的一定能力，不再永远活在过去的阴影里，而能够开始向前看，甚至能怀抱希望地重建生活。如此显示患者终于可以从一再重演的梦魔中醒过来，以后不必每一次听到救护车的声音便心惊肉跳，或是夜晚听到任何都汗毛直竖。
贺曼指出，患者还是可能存有一定的后遗症或偶尔出现的症状，但仍可找出明显的复原，首先是生理的症状减轻到可忍受的范围，且可承受回忆创伤事件的感觉。最重要的是创伤记忆不会在无法控制的时刻爆发，患进可自发地去回忆，而且像一般事件一样随时把它抛诸脑后。患者可重建新的生活，拾回对人与对世界的信念。
心灵治疗是情绪的再教育
多数人一生中鲜少发生这类深印脑海的可怕事件，但一般的经验也可能发生类似的记忆刻印。譬如说童年经常被忽略或得不到父母的照顾、被遗弃、失去亲人、被社会排拒之类的经验，也许还称不上创伤，却仍然可能在情绪中枢留下伤痕，导致将来在建立亲密关系时比别人有更多的的波折。如果说连重大打击后遗症都可以复原，你我心灵上的轻微伤痕当然也可以治愈，这也是心理治疗的目的。事实上，这正是EQ大展身手的好机会。
要了解心理治疗如何重塑扭曲的情绪机转，或可从杏仁核与前额叶皮质的互动来着手。神经科学家莱杜克斯分析：“人的情绪机转一旦学会一招，只是付诸行动的冲动被压抑了。”由此可见，即使经过成功的心理治疗，扭曲的情绪模式仍无法斩草除根，原来的敏感或恐惧依然残留不去。前额叶皮质可修饰或抑制杏仁核的冲动，却不能完全阻止其反应。也因此我们无法决定何时爆发强烈的情绪反应，却比较能控制爆发时间的久暂，后者正是情绪成熟的象征。
心理治疗能够改变的，主要是情绪被激发后所做的反应，情绪被激发的倾向则无法完全改变。加州大学雷斯特莱柏斯基等人的研究可提供这方面的证据，研究对象是数十名因人际关系接受心理治疗的人，病人的问题包括渴求被接受或无法建立亲密关系、害怕失败、过度倚赖等。他们分析发现，病人的这些愿望或恐惧被激起时常做出固定的、对自己不利的反应。譬如说变得吹毛求疵，以致引起对方的愤怒或冷漠对待，或是惟恐被拒而采取退缩的自卫姿态，反而伤害对方的感情。可以想像，病人在这些情况下常感到强烈的负面感觉，如绝望、悲伤、愤怒、不平、紧张、恐惧、愧疚等。不管病人属于哪种情绪型，这些问题多发生在极重要的人际关系上，如配偶、情侣、亲子、同事、上下属之间。
介经过长期的治疗，病患会产生两种改变：对上述问题的情绪反应比较不感觉痛苦，甚至有平静或莫名所以的感觉；其次，病人较懂得以明显的反应得到满意的人际关系。但他们内心学处的渴望、恐惧或痛苦是不会改变的。到了治疗即将结束时，病人的负面情绪反应已减少一半，这一点也是不会改变的。 |
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